|
1. |
نام ونام خانوادگی پاسخ دهنده: |
|
|
|
|
|
2. |
نام بخش بستری:
|
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
3. |
پاسخ دهنده |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
4. |
طول مدت اقامت: |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
5. |
سن : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
6. |
جنسیت |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
7. |
میزان تحصیلات |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
8. |
شغل |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
9. |
محل سكونت |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
10. |
علت انتخاب این مرکز |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
11. |
نوع بيمه |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
12. |
اگر تمایل دارید با شما تماس گرفته شود شماره تلفن خود را اعلام نمایید : |
|
|
|
|