فرم رضایت سنجی درمانگاه
1.  نام مرکز آموزشی ودرمانی
2.  پاسخ دهنده
3.  جنس
4.  میزان تحصیلات
5.  شغل
6.  نوع بیمه
7.  محل سکونت
8.  علت انتخاب این بیمارستان
9.  رضایت از علائم راهنمایی کننده وتابلوها جهت دسترسی شما به بخشها وواحدهای مختلف تشخیصی و درمانی
10.  رضایت از مکانی که جهت انتظار ونشستن شما در محوطه درمانگاه فراهم شده
11.  رضایت از سیستم نوبت دهی در صف انتظار درمانگاه
12.  رضایت از طول مدت زمان انتظار جهت ویزیت پزشک
13.  رضایت ار تهویه درمانگاه
14.  رضایت از نظافت وتمیزی درمانگاه (سالن انتظار،محل ویزیت،دستشویی و....)
15.  رضایت از نحوه برخورد کادر نگهبانی
16.  رضایت از نحوه برخورد کادر پذیرش
17.  رضایت از نحوه برخورد کادر پرستاری
18.  رضایت ار نحو برخورد پزشک
19.  رضایت از نحوه ویزیت وارائه اطلاعات درمانی کافی توسط پزشک
20.  رضایت از هزینه اخذ شده از شما برای درمان
21.  رضایت از میزان رعایت حریم شخصی جهت طرح مشکل با پزشک
22.  آیا این بیمارستان را جهت مراجعه مجدد برای دریافت خدمات مراقبتی انتخاب خواهید کرد؟
23.  آیا این بیمارستان را به دوستان وبستگان خود برای مراجعه در صورت نیاز توصیه خواهید گرد؟
24.  عمده ترین عامل رضایت ونارضایتی خود از این بیمارستان را به ترتیب اولویت ذکر فرمایید؟
25.  در صورت تمایل میتوانید مشخصات وشماره تماس خود را ذکر نمایید.