ثبت نام بیماران مبتلا
1.  نام
2.  نام خانوادگی
3.  نام پدر
4.  کد ملی
5.  کد شهر یا شهرستان
6.  تلفن منزل
7.  موبایل
8.  آدرس منزل
9.  من رضایت خود را مبنی بر استفاده از اطلاعات فرزندم /خودم توسط این واحد اعلام می دارم
10.  فرد ثبت نام کننده