|
با سلام و آرزوي سلامتي،
بيمار و همراه محترم اگر در زمان ارايه خدمات درماني توسط كاركنان با كمبود يا مشكلي از نظر ايمني مواجه شده ايد، با پركردن اين فرم ما را در ارايه ايمن تر خدمات ياري نماييد.
با تشكر: واحد حاكميت باليني (گروه ايمني)
|
 |
پاسخ دهنده: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نام: |
|
|
|
|
|
|
نام خانوادگی: |
|
|
|
|
|
|
سن: |
|
|
|
|
|
|
جنس: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
میزان تحصیلات: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
شغل: |
|
|
|
|
|
|
شماره تماس: |
|
|
|
|
|
|
شهر محل سکونت: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
لطفا در جملات كوتاه خطاهايي كه در مراجعه و اخذ خدمات درماني برايتان رخ داده، يا امكان داشت اتفاق بيفتد توصيف نماييد: |
|
|
|
|
|
|
|
|