|
1. |
آیا در طول بستری، پرستاران با ادب و احترام کامل با شما رفتار می کردند؟
|
|
|
|
|
|
2. |
در طول بستری، تاچه اندازه پرستاران با دقت به صحبت های به دقت شما گوش می دادند؟ |
|
|
|
|
|
3. |
آیا در طول بستری، پرستاران موضوعات را به طوری که برای شما قابل فهم باشد توضیح می دادند؟ |
|
|
|
|
|
4. |
در طول بستری، آیا بمحض فشردن زنگ احضار در اولین فرصت ممکن به درخواست شما پاسخ داده می شود؟ |
|
|
|
|
|
5. |
آیا در طول بستری، پزشکان با ادب و احترام کامل با شما رفتار می کردند؟ |
|
|
|
|
|
6. |
در طول بستری، تاچه اندازه پزشکان با دقت به صحبت های شما با دقت گوش می دادند؟ |
|
|
|
|
|
7. |
آیا در طول بستری، پزشکان روند درمان را به طوری که برای شما قابل فهم باشد توضیح می دادند؟ |
|
|
|
|
|
8. |
آیا هر زمان که به پزشک نیاز داشتید، به موقع و منظم بر بالین شما حضور می یافت؟ |
|
|
|
|
|
9. |
در طول بستری، تاچه اندازه حمام و سرویس بهداشتی اتاق شما تمیز نکهداری می شد؟ |
|
|
|
|
|
10. |
در طول بستری، تاچه اندازه اتاق، ملحفه ها و امکانات رفاهی درون اتاق تمیز نکهداری می شد؟ |
|
|
|
|
|
11. |
در طول بستری هنگام شب تاچه اندازه اتاق بستری و بخش شما ساکت و آرام بود؟ |
|
|
|
|
|
12. |
درصورت درخواست شما برای استفاده از حمام یا سرویس بهداشتی، پرستار یا دیگر پرسنل به شما کمک می کردند؟ |
|
|
|
|
|
13. |
آیا در طول بستری، برای تسکین و کاهش درد به دارو نیاز داشتید؟ |
|
|
|
|
|
14. |
در طول بستری، تاچه اندازه درد شما بخوبی کنترل می شد؟ |
|
|
|
|
|
15. |
آیا در طول بستری، پرسنل بیمارستان هر کاری که برای تسکین درد شما لازم بود را انجام می دادند؟ |
|
|
|
|
|
16. |
آیا در طول بستری، به شما داروی جدیدی که قبلا از آن استفاده نکرده بودید را تجویز کردند؟ |
|
|
|
|
|
17. |
آیا قبل از تجویز دارو ، پرسنل بیمارستان به شما هدف از تجویز داروی جدید را بیان می کردند؟ |
|
|
|
|
|
18. |
قبل از تجویز دارو، پرسنل بیمارستان عوارض جانبی احتمالی دارو را بطوری که برای شما قابل فهم باشد بیان می کردند؟ |
|
|
|
|
|
19. |
آیا توضیحات لازم در خصوص داروی جدید را به شما داده شده بود؟ |
|
|
|
|
|
20. |
آیا کیفیت، تنوع و مقدار غذا در هر وعده برای شما قابل قبول بوده است؟ |
|
|
|
|
|
21. |
بعد از ترخیص از بیمارستان، آیا شما به طور مستقیم به منزل خود رفتید، یا منزل کسی دیگر و یا به مرکز درمانی دیگری مراجعه کردید؟ |
|
|
|
|
|
22. |
در زمان بستری در بیمارستان، آیا پزشک یا پرستار یا سایر پرسنل بیمارستان به شما توضیح داده اند که چگونه می توانند بعد از ترخیص در صورت نیاز به شما کمک کنند؟ |
|
|
|
|
|
23. |
آیا هنگام ترک بیمارستان، اطلاعات مکتوبی در مورد علایم یا مشکلات سلامتی بعد از ترخیص دریافت کردید؟ |
|
|
|
|
|
24. |
میزان رضایت شما از مدت زمان انتظار برای انجام مراحل ترخیص و پذیرش چگونه است؟ |
|
|
|
|
|
25. |
لطفا ارزیابی کلی خود از مرکز درمانی را با علامتگذاری در یکی از نمره های زیر مشخص نمایید. اگر در کل از مرکز کاملا راضی بودید نمره 10 و اگر کاملا ناراضی بودید نمره 0 را علامت گذاری کنید. |
|
|
|
|
|
26. |
آیا مراجعه به این بیمارستان را به دوستان و وابستگان خود توصیه می کنید؟ |
|
|
|
|
|
27. |
در زمان بستری در بیمارستان، پرسنل بیمارستان اولویت ها و علائق من، خانواده یا همراهانم را در تصمیم گیری درباره نیازهای مراقبت سلامت من بعد از ترخیص در نظر گرفته بودند؟ |
|
|
|
|
|
28. |
در زمان ترک بیمارستان، من درک درستی از مواردی که خودم درباره سلامتی و مدیریت بیماری ام باید انجام دهم داشتم؟ |
|
|
|
|
|
29. |
در زمان ترک بیمارستان، من بوضوح هدف از تجویز تمام داروها را می دانستم؟ |
|
|
|
|
|
30. |
به طور کلی شما وضعیت سلامت خود را در هنگام ترخیص چگونه ارزیابی می کنید؟ |
|
|
|
|
|
31. |
به طور کلی شما وضعیت سلامت روحی و روانی خود را چگونه ارزیابی می کنید؟ |
|
|
|
|
|
32. |
نام بخشی که در آن بستری بودید: |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
33. |
در زمان بستری در بیمارستان، از طریق کدام بخش پذیرش شده اید؟ |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
34. |
تاریخ تکمیل فرم: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
35. |
تاریخ ترخیص: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
36. |
تاریخ بستری: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
37. |
در حال حاضر به چه کاری اشتغال دارید؟ |
|
|
|
|
|
38. |
سطح تحصیلات شما تا چه اندازه است؟ |
|
|
|
|
|
39. |
تحت پوشش کدام بیمه درمانی هستید؟ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42. |
اهل کدام استان هستید؟ |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
43. |
زبان مادری شما کدام است؟ |
|
|
|
|
|
44. |
تاریخ تولد: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|