 |
نام |
|
|
|
|
|
|
نام خانوادگی |
|
|
|
|
|
|
محل تولد |
|
|
|
|
|
|
کد ملی |
|
|
|
|
|
|
تلفن همراه |
|
|
|
|
|
|
شماره واتساپ |
|
|
|
|
|
|
شماره دانشجویی |
|
|
|
|
|
|
رشته |
|
|
|
|
|
|
مقطع |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
آیا قبلا سابقه همکاری با کمیته دانشجویی توسعه آموزش پزشکی را داشتید ؟ |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
در کدامیک از زمینه های زیر توانمندی و استعداد دارید: (می توانید بیش از یک حوزه را انتخاب کنید) |
|
|
|
|
|
|
علاقمندی به شرکت در چه کارگاه های آموزشی هستید؟ لطفا براساس اولویت ذکر نمایید: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
علاقمند به حضور در کدامیک از کارگروه های ذیل می باشید ؟ |
|
|
|
|
|
|
افتخارات و یا فعالیتهای بارز در رزومه آموزشی- پژوهشی و اجرایی خود را در دوره تحصیلی ذکر نمایید: |
|
|
|
|
|
|
قبلا در کدام کارگاه های علمی آموزشی شرکت داشته اید؟ |
|
|
|
|
|
|
در کدام حوزه های تخصصی یا نیمه تخصصی مهارت کافی دارید؟ |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
سایرتوضیحات: (اگر موردی مد نظر دارید که مایل هستید بیان کنید در این قسمت بنویسید) |
|
|
|
|