|
1. |
نام ونام خانوادگی پاسخ دهنده: |
|
|
|
|
|
2. |
نام بخش بستری: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
3. |
پاسخ دهنده : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
4. |
طول مدت اقامت: |
|
|
|
|
|
**
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
جنسیت: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
7. |
میزان تحصیلات : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
8. |
شغل: |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
9. |
محل سکونت : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
10. |
دلایل انتخاب این مرکز : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
11. |
نوع بیمه : |
|
|
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
12. |
اگر مایل هستید با شما تماس گرفته شود شماره تلفن خود را اعلام نمایید : |
|
|
|
|